診療記録の開示について

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医療記録の開示請求書　※必須
開示取り扱い回答書　　※必須
委任状　　　　　　　　※必要な方のみ

請求書提出後の流れ・準備期間及びお渡しについて

申請後のおおよその流れは以下のとおりです。

1. 審議した結果について「開示取り扱い回答書」にご記入の住所へ送付いたします。（概ね2～3週間程度）
2. 請求額は「開示取り扱い回答書」に記載いたします。
3. 受取、閲覧は通知書記載の日時に当院1階文書窓口までお越しください。

※結果通知書を送付した翌日から起算して3ヶ月以内にお受け取りされない場合は、本件に関して用意した開示書類の全部を破棄します。なお、お受け取りにならない場合であっても開示費用は請求いたします。

※開示書類は手渡し以外、承れません。窓口で郵送などの手続きもお断りさせていただきます。

※特別な理由がある場合には、準備期間を延長させていただくことがあります。その場合にはご連絡を差し上げます。

開示ができない場合

以下の事由に該当する場合、診療記録等の全部、または一部の開示に応じられないことがあります。

1. 請求書に不備がある場合
2. 診療記録等の法定保存期間を経過し、廃棄されている場合
3. 請求者に、診療記録等の開示を求める資格がないと判断される場合
4. 患者さん以外からの請求で、患者さんご本人が開示を希望されない場合
5. その他、診療記録等の開示を不適切とする事由がある場合
   
   

開示に伴う料金

（税込）

基本料手数料	5,500円
診療記録（カルテ）等の複写	22円/頁（A4）
レントゲン・CT等の画像	3,300円/枚（CD-ROM）
閲覧	11,000円（1時間以内）
不存在証明書	1,650円/通

身分証明書などの公的な書類

• 『身分証明書』は、住所、氏名、生年月日が記載され、顔写真付きの公的機関が証明しているものをご用意下さい（運転免許証、マイナンバーカード、パスポート（旅券）など）
• 顔写真入りの公的な証明書が用意できない場合は、住所・氏名・生年月日が記載された２種類以上の身分証明書をご用意ください（資格確認書・年金手帳・身体障害者手帳・住民基本台帳カードなど）
• 『患者本人との親族関係・縁故関係がわかる公的な書類』は、戸籍謄本、患者様との関係が記載されている住民票、扶養証明書など。
• 公的な書類は、開示請求申請日から３ヶ月以内に発行されたものを提出ください（戸籍謄本・住民票・印鑑登録証明書・登記事項証明書・除籍謄本など）

　身分証明書となる書類一覧