文書申し込みの手続き
診断書等の作成には、2週間程度の期間が必要です。提出先への期日がある場合は、余裕をもって依頼をお願いいたします。
また、診断書等の作成には、文書料が必要となります。お申し込みの際にご案内いたします。
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お申込み場所
1階「文書窓口」(電話又は郵送での申し込みは受け付けておりません。)
受付時間 平日:9時~17時
土曜:9時~14時
お申込み方法
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- 所定の用紙がある場合は、事前に保険会社や提出先機関から取り寄せてご持参ください。
- ご依頼者の確認のため身分証明書等を提示ください。
- 窓口にて、『書類作成依頼書』に必要事項を記載してお申込みください。
依頼される方 |
お持ちいただく物 |
患者ご本人 |
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患者のご家族 |
- 診察券又は診察券番号がわかるもの
- 窓口に来る方の身分証明書(健康保険証、運転免許証、マイナカード などいずれか)
- 患者ご本人の健康保険証(写)(健康保険が適応となる書類の場合)
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患者の代理人 (家族ではない方) |
- 診察券又は診察券番号がわかるもの
- 窓口に来る方の身分証明書(健康保険証、運転免許証、マイナカード などいずれか)
- 患者ご本人の同意書又は委任状(様式は問いませんが、3か月以内の日付のもの)
- 後見人である方は証明する書類
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申込にあたっての留意事項
- 入院中にお申込みの場合、退院の予定日が決まってから申し込み可能となります。
- 傷病手当金申請書等の労務不能期間の証明を希望する場合には、勤務先などにご確認ください。
- 書類を作成するにあたって、診察が必要な場合は担当医に確認させていただくことがあります。
料金
「院内掲示」または「文書窓口」でご確認ください。
お渡しまでの期間
作成まで、おおむね2週間となりますが、書類内容、担当医によって期間が異なります。
なお、入院期間や労務不能期間の証明がある場合はその期間を過ぎてから2週間となります。
- 書類ができあがりましたらお電話します。『書類引換書』を1階「④会計受付窓口」にご持参ください。
- 受取及びお支払
平日:9時~17時、土曜:9時~14時は 現金/クレジット可
※上記の時間外は、「防災センター」で受取り可能ですが、お支払いは現金のみとなります。
(やむを得ず郵送でのお渡しを希望する場合)
- 申込時に書類料金のほか郵送料をお支払いただきます。
- 書類ができあがりましたら郵送します。電話連絡はいたしません。
※事前に料金が確定しない書類は郵送でのお渡しができませんのでご了承ください。