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眼科の疾患について

主な眼科の疾患

白内障とは

目の構造はカメラと同じようにできています。つまり外の様子が網膜(いわばカメラのフィルム)に写ることで脳にその様子が伝わります。またカメラと同じよう眼にもレンズがあるから光が網膜に届き、また小さなものから遠くのものまで見つめることができるのですが、そのレンズ(水晶体)が濁ってしまうとひかりは光は奥に届きにくくなり視力が低下します。この状態を白内障と呼びます。
白内障の原因は加齢による変化が最も多くみられます。つまり水晶体内部の透明性を保つしくみがうまく働かなくなり、混濁が生じます。
そのほか糖尿病など各種の全身疾患からも白内障はもたらされ、そのような併発白内障症例も近年増加傾向を認めます。

(Ⅱ)白内障手術について

手術の目的

手術前より視力が向上することを目的とします。また手術を受けることでその患者さんの日常生活の質がより向上されるよう治療にあたります。例えば白内障によって視力が低下し、車の運転が不可能となった方には手術を受ける事で再び運転が可能となるよう、また視力の低下でやむなく家業の休業を余儀なくされた方の場合、手術を受けることで仕事を再開され、生活が従来と同様に送られる様に努めます。手術の目的はそれぞれの患者さんの生活の 向上をめざす事であり、クゥオリティ・オブライフの向上が目的です。

方法

水晶体は透明な襄と呼ばれる殻に包まれています。混濁は皮質と核に起こります。従って手術ではこの皮質と核を除去する方法がとられます。
現在主流の術式は超音波白内障手術です。またその方の状態によっては襄外、襄内摘出術という方法で行う場合もあります。

方法-1 麻酔について

術中眼球の痛みを感じないために麻酔は必要です。眼の周囲のみ麻酔する局所麻酔法と、全身的に呼吸を管理して行う麻酔してしまう全身麻酔法があります。麻酔方法は様々ですが、私達の施設ではいわゆる『しろめ』の横に麻酔薬を浸み込ませるテノン襄下麻酔と呼ばれる局所麻酔が一般的です。しかし時に点眼麻酔(めぐすり)だけですむ場合もありますし、たとえば緑内障手術を同時に施行する場合などは麻酔を確実にする目的で球後麻酔と呼ばれる眼の裏側に薬を浸み込ませる方法をとる場合があります。この場合稀に眼球の後に出血(球後出血)を来す場合もあります。その際医師が眼球を圧迫することで止血され、手術は予定どうり続行できます。しかし極めて稀に出血が止まりにくく、さらに術中に再出血を起こすことが懸念される場合があり、そのときは一旦手術を中止し、一週間ほど間をあけて行う場合もあります。

また全身状態に問題ある場合や、小児や痴呆傾向のある方などでは全身麻酔の適応です。麻酔のなかで痛みにたいする麻酔方法以外に術中まばたきを防ぐための瞬目麻酔を行う場合もあります。これは術中に瞼が動くと手術の妨げになる場合があり、瞼を動かす顔面神経や筋肉を麻痺させる方法です。

方法-2 手術手技について

現在主流の術式は超音波白内障手術です。またその方の状態によっては襄外、襄内摘出術という方法で行う場合もあります。超音波白内障手術では傷口は約3.2~5mm程度ですみますが、平成16年度から傷口がより小さくてすむバイマニュアル法を取り入れています。そのため傷もより小さくすむため、患者様の回復が早くなっています。水晶体の前面(前襄:カプセル)をまるく切り、なかの混濁している皮質と核を超音波で破砕し吸引します。またその結果、透明な袋(襄)が残ります。そこに眼内レンズを挿入します。

眼内レンズは水晶体の大部分をとり除くため、レンズの機能を補う目的で挿入され、レンズの種類や度数はそれぞれ術前に検査し挿入しています。一般的材質は透明なアクリル材質が主流です。その寿命は20年と考えられていましたが、初期眼内手術の症例を長く観察した報告では20年たっても変化ないとの報告もあります。現在では症例によっては小児白内障手術に使用されることもあり、長期間たっても変化しにくいとの見解を得ています。眼内レンズがあると、ある程度身のまわりは眼鏡なしで出来ます。

しかし、車の運転など遠方を見る時や細かな字を見る場合などはしばしば術後に眼鏡が必要となります。ただし眼鏡合わせは術後一ヵ月以上たって、傷が落ちついてから行うのが一般的で、主治医の指示を受けて下さい。

手術方法については症例によっては、たとえば水晶体の性状や他の疾患や網膜出血などの合併などの理由で超音波手術の適応でない場合や、眼内レンズを挿入しないほうが良い場合もあります。また術前高度近視の方は水晶体を摘出するだけで、眼内レンズを挿入しなくても良好な視力を得られる場合も多く、そのような方には眼内レンズは挿入しません。個々の状態によっては治療内容を主治医が改めてご説明いたします。

B.外来検査・特殊治療法

1)光凝固

黒い紙にレンズで太陽光を当てると焼くことができます。この原理を応用したのがレーザー(光)凝固治療です。光凝固を行う際には、瞳孔を目薬で散瞳して行います。網膜裂孔の周囲を凝固し、網膜剥離を防ぐ場合、あるいは糖尿病網膜症で循環障害をきたした結果、新生血管の増殖を抑えるなど、眼科における治療用途は多彩です。

2)蛍光眼底撮影

眼底血管の状態や網膜検査のために行います。腕の静脈に10%の濃度の蛍光色素注射液5mlを注射しながら、眼底撮影する検査です。色素を注射しますと10秒後に眼底の血管に色素が現れます。造影剤の副作用としてまれにむかつき、嘔吐をきたすことがあります。まれにショックがおこりますが、極めてまれで我々の外来で約10年間に1名です。検査のあと約数時間は、尿や汗が色素のため黄ばみますが、24時間でもどります。

3)網膜電位図

小さな皿状の銀製電極を額につけ、電極のついたコンタクトレンズを眼の角膜上にのせて、その上からフラッシュ光を当てます。その結果、眼底における電気的興奮を電位として測定して、網膜に起こる障害を判定します。角膜、白内障など眼底がのぞきこめないときに、網膜の状態を知るために行われます。

4)超音波検査

2万ヘルツ以上の音波を超音波と言います。B-mode超音波の場合、反射してくる音波のようすから、網膜の出血や腫瘍、網膜剥離の様子を調べます。機械はまぶたの上からあてるだけで、検査に痛みを伴いません。X線でうつらないような硝子や、プラスチックなどに眼内異物片の検出にも優れます。

C.よくみられる疾患

1)白内障

白内障とは水晶体のにごる状態です。水晶体は瞳孔のすぐ後にあるので、濁りが強くなると瞳孔が白くなるので、「白そこひ」ともよばれています。視力が低下し、かすんでみえることが特徴です。原因は不明ですが、若いかたにもみられます。60歳では、約半数の方が多少とも白内障にかかっているといわれます。

2)緑内障

「あおぞこひ」ともよばれます。基本的には眼が硬くなる病気です。すなわち眼圧の上昇する病気です。眼圧は21mmHgまでが正常です。房水という透明な水が眼内を還流していますが、この水が眼外に排出されにくくなることで眼圧上昇がおこります。その結果視神経が圧迫されて、次第に視神経の機能が低下して視力や視野といった機能を失います。眼圧が高くないにもかかわらず、視神経がこのように萎縮をきたす正常眼圧緑内障もかなりの頻度でみられることも解ってきました。その場合、眼圧値そのものより、視神経周囲の血液循環障害によることが原因とされ、注目を集めている病気のひとつです。

3)網膜剥離

網膜に小さな穴があき、硝子体が内腔に向かって牽引するか、あるいは網膜出血が吸収されていく経過でできた線維性増殖組織による索状物が収縮するため、網膜が牽引されて網膜剥離はおきます。原因は様々です。剥離した部分の網膜は全く見えませんので、網膜全体に剥離が及べば視覚を失うことになります。剥離した網膜神経細胞は早い経過で機能障害をきたしますので、手術治療は急を要します。

4)高血圧網膜症

高血圧性網膜症には、血圧の変動で可逆性変化を示す狭義の高血圧性眼底所見と、血中の中性脂肪で生じる動脈硬化性網膜所見で構成されます。所見はScheie分類やKeith-Wagner分類が用いられ、分類のgradeと血管の組織学的な高血圧性や硬化性変化が相関するので、内科の先生方は眼底所見を重要視します。動脈硬化なかでも粥状硬化は、大動脈壁の内膜の脂質沈着、線維性肥厚、粥腫、血栓形成などを生じ、仮に首から頭に向かって走る内頸動脈に生じると、灌流域である眼に血栓(栓子)を遊離させ虚血を招きます。それが原因で網膜中心動脈閉塞症虚血性視神経症、新生血管緑内障などが発生します。

5)糖尿病眼症

眼症の代表は糖尿病網膜症、白内障、眼筋麻痺です。年齢、罹病期間、血糖の状態、腎合併などが加味されると多彩な所見がみられます。糖尿病でみられる黒目の表面、角膜の上皮障害は、末梢神経障害が基盤になって生じると考えられており、糖尿病に罹患したため生じた知覚低下が原因です。また、神経症状として複視や眼瞼下垂症状で受診し、眼科で初めて糖尿病の存在を知ることも少なくありません。水晶体に糖が蓄積すると白内障が進行します。調節力が低下する場合もある。瞳孔は、しばしば縮瞳傾向を示し、散瞳薬に対する反応性も乏しくなるのが特徴です。急激に発症する非肉芽腫性ぶどう膜炎として発症し、糖尿病がみつかる場合も少なくありません。糖尿病網膜症の眼底病変は単純型、前増殖型、非増殖型に分類されます。単純型網膜症では、網膜毛細血管内の毛細血管瘤や点状や斑状出血、硬性白斑などがみられますが、それらの所見は病状の改善に伴い可逆的に消失することもあることを忘れてはいけません。

前増殖型網膜症は単純型の病態に、軟性白斑が多発し静脈の異常や網膜内細小血管異常が加わった状態である。蛍光眼底造影検査では無灌流域が観察されます。病期が進行し無灌流域に新生血管が発生すると増殖型網膜症に移行する。新生血管壁は脆弱なので、血漿成分の漏出や出血を来たしやすい、硝子体出血を来たすと硝子体内でコラーゲンが増殖しかさぶたのような線維性増殖組織を形成します。これが網膜と硝子体の境界に形成されると牽引性網膜剥離生じ失明の原因となります。

6)流行性角結膜炎

流行性角結膜炎とは、アデノウィルスが結膜に感染したものです。感染して、1週間ぐらいすると結膜炎が起こってきます。潜伏期間が1週間あるわけです。この結膜炎は症状が非常に強く、涙がたくさん出て、目に何かが入っているようにコロコロします。はじめの1週間は症状が非常に強いのですが、次の1週間で落ち着き、その後の1週間で治って行きます。全部でおよそ3週間かかります。これは2週間くらいしますと伝染しなくなりますが、それまでは、十分注意してください。ウィルスが原因なので効く薬はありませんが、副腎皮膚ホルモンを点眼しないと角膜に点状の混濁ができてかすむようになります。1度混濁ができると、1~2年にわたって混濁が消えないで、長い間眼がかすむので、点眼は正しく使用してください。アデノウィルスの種類によって症状が異なり、軽い場合には、10日ほどで治るものもあります。また発熱や喉の症状など風邪に似た症状を伴うものもあり、これを咽頭結膜熱といいます。

7)季節性アレルギー結膜炎

アレルギー反応によるもので、原因はスギ花粉がもっとも多いのですが、イネ科やキク科など色々な花粉が原因となります。抗アレルギー薬は効果が出るまでに3日~2週間かかりますから、アレルギーの季節になれば早めに点眼を始めます。シーズンが過ぎると後遺症を残さずに自然に治りますから、自覚症状が少なければ治療をしないで放置していてもかまいません。

8)春季カタル

これは、アレルギー結膜炎の一種です。10~20歳にかけて、毎年症状が春になると強くなって、冬になると軽くなるのを繰り返します。それで春季カタルといわれます。上眼瞼の裏や上部角膜近くの結膜に大形の乳頭ができて、かゆみが非常に強い特異な結膜炎です。治療は、副腎皮質ホルモンで行いますが、なかなか治りにくく、大人になって自然に治るのを待つより仕方ないことがしばしばあります。

9)結膜結石

眼瞼の裏の結膜にできた白い点状のものです。これは眼瞼にある涙の分泌腺がつまって、そこにカルシウムが沈着したものです。結膜の奥の方に入っている間は、何の障害もありませんので、放置しておきますが、表面に出てきてゴロつくようになれば取り出します。

10)結膜下出血

これは、結膜下の小さい血管が破れて出血したものです。眼をこすったり、酒を飲みすぎたりした時にも出血することもありますが、ほとんどの場合、原因ははっきりしません。寒い時には、とくによく起こります。結膜下の出血では、血液が眼球内に入ってゆくことはありませんので、視力が悪くなることはありません。また、この後に眼底出血がおこることもありませんので、心配する必要はありません。唇をかんで唇に血まめができることがありますが、それと同じものが結膜にできただけです。白く見える所にできたので真赤に見えるのです。放置しておけば、約1週間で自然に吸収することが多いですが、強いものは2~3週間もかかることもあります。血圧や血液異常、出血傾向などの全身状態とは関係ありません。結膜血管の走行の先天異常が原因という説もありますが、本当の原因は不明です。

11)近視

近視には屈折性近視と軸性近視とがあります。

屈折性近視

眼球の長さ眼軸長といいます。屈折性近視は眼軸長は正常なのですが、勉強をしすぎるなどして近くをみつめすぎたために、水晶体が近くをみつめた状態でかたまってしまったものをいいます。遠くを見た時にも近くをみつめた状態がとれないために、遠方がぼやけて見えます。これを偽近視、あるいは仮性近視などといいます。

軸性近視

これは眼軸の長い眼をいいます。日本人は近視が多いのですが、この大部分は軸性近視であろうと言われています。最も多い近視は、-3D程度の近視ですが、眼球が1mm長いだけで、この程度の近視になります。
人間は生まれた時にはほとんどの人が遠視ですが、成長するにしたがって次第に正視になります。そしてこのまま大人になれば一生正視ですが、一部の人ではその後も眼軸が伸びて近視になっていきます。近視になるのは中学校時代が一番多いのです。一度近視になると段々進行して、だいたい20~25歳頃まで度が進みます。

12)老視

年を取って近くの物が見えにくくなることをいいます。正常な人では、42歳頃から始まって60歳頃まで進行します。近くの物を見る時には、若い人では水晶体が膨れてピントを合わせるのですが、年齢と共に水晶体が硬化して膨れなくなりますから、次第に近くの物の像が、眼底に結ぶことができなくなります。水晶体の硬化はだいたい30歳頃から始まります。眼球の短い眼が遠視で、眼球の長い眼が近視ですから、遠視のひとは老視になるのが早く、軽い遠視の人は30歳代後半から老視になります。老眼鏡は+のレンズで、水晶体の屈折を助けて眼底にピントを合わせます。老視は60歳頃まで進みますから、60歳まではメガネの度を次第に強くしなければいけません。