厚生中央病院における院内感染対策を進めるため、本指針を定める。

1 院内感染対策に関する基本的な考え方

当院における院内感染の防止に留意し、感染等発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは、病院にとって重要である。このため、院内感染防止対策を全従業者が把握し、この指針に則った医療を患者に提供できるように取り組む。

2 院内感染対策のための委員会、組織に関する基本的事項

(1) 医療安全管理委員会

平成19年9月から院長を始め診療部、看護部等各部署の責任者で構成される同委員会において、院内感染対策の病院全体に関わる方針を決定する。また、医療安全管理室を設置し、感染管理者（院内感染防止対策部会長）を配備し、業務を推進する。

(2) 院内感染防止対策部会（ICT）

院内感染防止対策の実務を担当し、院内感染に関する監視を行い、情報を収集し、指導・啓発する役割を担う。医師、看護師、検査科、薬局、放射線科、栄養科、事務部その他院長から指名を受けた各部署からのメンバーにより構成される。また、感染対策の円滑な運用のために、リンクナースを設置する。

(3) 手術部位感染防止対策委員会（SSI）

院内感染対策の一環として、手術部位感染率を把握し院内の手術部位感染に関する情報を分析・評価する役割を担う。医師、看護師、検査科、事務部その他院長から指名を受けた各部署からのメンバーにより構成される。

3 院内感染対策のための従業者に対する研修に関する基本方針

院内感染対策のための基本的考え方及び具体的方策について、個々の従業者の院内感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技能やチームの一員としての意識の向上等を図ることを目的として、年２回程度定期的に開催するほか必要に応じて行う。

4 感染症の発生状況の報告に関する基本方針

法令に定められた感染症の届出及び院内の菌分離状況のサーベイランスを行い、必要に応じて院長への報告、ICTでの検討及び現場へのフィードバックを行う。

5 院内感染発生時の対応に関する基本方針

感染症患者が発生した場合は、医師または看護師から所定の様式をもってICTに速やかに報告する。また、緊急を要する感染症の発生時は、直ちにICTへの報告を行い、医療安全管理委員会及びICTにおいては、緊急対策を講ずるとともに再発防止及び対応方針を検討する。

6 患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

感染対策の理解と協力を得るため、病院ホームページに掲載し、閲覧の推進に努める。

7 その他の院内感染対策の推進のために必要な基本方針

院内感染対策の推進のため「院内感染防止マニュアル」を作成し、病院従業者への周知徹底を図るとともに、このマニュアルの定期的な見直し・改訂を行う。

附 則
この指針は、平成19年7月27日から施行する。
附 則
この指針は、平成19年9月1日から施行する。